Reguła Parkland i płynoterapia w oparzeniach

21 lipca 2019, Edukacja oraz Ratownictwo, Komentarze (0)

Reguła Parkland jest najpopularniejszą, choć jedną z wielu na świecie reguł stosowanych w leczeniu oparzeń. Określa zapotrzebowanie osoby poszkodowanej na dożylną podaż płynów infuzyjnych w zależności od masy ciała oraz rozległości rany oparzeniowej. W niniejszym artykule zebrałem informacje o stosowaniu płynoterapii w oparzeniach według różnych zaleceń, z uwzględnieniem Reguły Parkland.

Tytułem wstępu warto przypomnieć, choć to zapewne każdy medyk pamięta, w jaki sposób należy wyliczyć zapotrzebowanie w pierwszej dobie od oparzenia na podaż płynów. Zgodnie z regułą Parkland pacjent powinien otrzymać: 4 ml x m.c. (kg) x % TBSA (Total Body Surface Area). Pisząc o % TBSA, czyli procencie oparzonej całkowitej powierzchni ciała, musimy mieć na uwadze, że nie należy w obliczeniach brać pod uwagę oparzeń pierwszego stopnia.

Wyobraźmy sobie rannego mężczyznę z powierzchnią oparzenia 2 stopnia lub wyższą równą 20 procent, który waży 100 kg. Przekładając na niego powyższy wzór, mnożymy 4 mililitry razy 100 (masa ciała w kg) razy 20 (% TBSA).

Zgodnie z powyższymi przykładowymi wartościami, poszkodowany w ciągu pierwszej doby od urazu powinien mieć przetoczone 8000 ml płynów.

1. Czas podaży

Niezwykle istotnym elementem reguły Parkland jest fakt, że połowa dawki należnej ma zostać przetoczona w ciągu 8 godzin a druga połowa w ciągu pozostałych 16 godzin. ZRM nie może więc u oparzonego na miejscu zdarzenia założyć dwóch wkłuć 14G i w ciągu np. 20 minut, przed dotarciem do szpitala, „wlać w pacjenta jak do wiadra” kilku litrów.

Licząc mililitry płynu należnego, w ciągu pierwszych 8 godzin od wystąpienia oparzenia nasz hipotetyczny pacjent powinien otrzymać 4000 ml oraz w ciągu pozostałych 16 godzin kolejne 4000 ml. To nie koniec kalkulacji. Skupmy się na na pierwszych 8 godzinach.

4000 ml podzielone przez 8 (godzin) daje objętość 500 ml. Dokładnie tyle ranny powinien otrzymać na godzinę zakładając, że pomoc dotarła do niego szybko i resuscytacja płynowa zostaje wdrożona w ciągu pierwszej godziny od zdarzenia. Kolejny istotny fakt:


„zegar przetoczeniowy” zaczyna tykać w momencie, gdy do oparzenia dojdzie a nie wtedy, kiedy do pacjenta dotrze pomoc medyczna lub zgłosi się do placówki ochrony zdrowia.


Jeśli założymy inny scenariusz tego samego pacjenta, wartości się zmienią. Wyobraźmy sobie, że z jakiegoś powodu pacjent zgłosił się do szpitala po upływie 3 godzin od wystąpienia oparzenia. Wtedy należne 4000 ml należy podzielić przez pozostały czas z godzin 8, czyli przez dokładnie 5. 4000 ml podzielone przez 5 równa się 800 ml na godzinę.

Druga połowa ma zostać przetoczona w ciągu 16 godzin. 4000 ml podzielone przez 16 równa się przepływowi 250 ml płynów na godzinę.

2. Rodzaj płynu infuzyjnego

Pacjentowi oparzonemu powinien być przetaczany mleczan Ringera, wspominają o tym zarówno wytyczne Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) jak i Advanced Trauma Life Support (ATLS). Jak przypominają te pierwsze w podręczniku, infuzja 0,9% soli fizjologicznej w związku z dużymi objętościami przetoczeniowymi może doprowadzić do kwasicy hiperchloremicznej (duża zawartość chloru w 0,9% NaCl).

Potwierdza to również ITLS:

„Jeśli jest dostępny, w leczeniu dużych oparzeń preferowany jest mleczanowy roztwór Ringera. Płyny koloidowe w zasadzie nie są stosowane w opiece przedszpitalnej.”

Autorzy rozdziału „Oparzenia – postępowanie w pierwszych godzinach” książki „Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR” przytaczają natomiast zmodyfikowaną regułę Parkland. Proponują, aby poza zmianą objętości płynów (o tym dalej) pacjentowi przetoczyć inne płyny infuzyjne:

„Przetaczając płyny pacjentowi oparzonemu – 30% wyliczonej objętości powinno być zapewnione podażą roztworu 0,9% NaCl. Ponadto należy podać 1,5-2 l 5% glukozy, a pozostałą objętość stanowi mleczan Ringera.”

Jako jednak, że podręcznik dotyczy postępowania w SOR proponuję, by decyzję o takiej modyfikacji pozostawić lekarzowi szpitalnego oddziału ratunkowego lub specjalistycznego oddziału leczenia oparzeń.

3. Resuscytacja płynowa w ZRM

Niniejszy punkt jest ciekawy ze względu na to, co mówią wytyczne postępowania urazowego.

W zaleceniach International Trauma Life Support, których stronice zna na pamięć ogromna większość ratowników w Polsce, brak jest nawet chociażby wzmianki o istnieniu reguły Parkland. Może inaczej: reguła Parkland wspomniana jest, lecz nie w odniesieniu do opieki przedszpitalnej a do międzyszpitalnego transportu poszkodowanych.

Zalecenia Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), „odpowiednika” szeroko znanego w Polsce ITLS-u, w rozdziale 15 dotyczącym oparzeń podają, że uzyskanie dostępu dożylnego powinno być rozważone w przypadku długich czasowo transportów do szpitala. Jeśli natomiast mowa o działaniach w mieście z krótkim czasem transportu do szpitala, dostęp donaczyniowy powinien zostać uzyskany nie na podstawie obecności samego w sobie oparzenia lecz na bazie innych okoliczności, np. współistniejących urazów (możemy sobie wyobrazić np. pacjenta po wybuchu gazu, który poza oparzeniem ma złamania kości długich i wstrząs hipowolemiczny).

“Intravenous access should be considered for those situations involving long transport time to the hospital. In urban settings with short transport times, the need for obtaining IV access is based not upon the burn but upon other conditions, such as associated trauma.”

Druga edycja podręcznika „Crital Care Transport”, wydana na rynku amerykańskim w 2018 roku, podaje, że głębokie oparzenia drugiego stopnia oraz większe mogą doprowadzić do hipotensji, stąd resuscytacja płynowa powinna się rozpocząć w ciągu 60 minut od zaistnienia oparzenia.

Kilka linijek niżej autorzy przytaczają wytyczne ABA (American Burn Association), według których płynoterapia w opiece przedszpitalnej nie jest już rekomendowana u oparzonych, których czas przewiezienia do szpitala jest krótszy niż 60 minut.

„Given the delays associated with obtaining access and the lack of early benefit from this intervention, the ABA no longer recommends the administration of prehospital fluids for burn patients whose transport times are less than 60 minutes.”

Na tej samej stronie autorzy zalecają, aby w sytuacji przewidywanego czasu dotarcia do szpitala dłuższego niż 60 minut, podać oparzonemu następujące objętości mleczanu Ringera:
– 500 ml/h – u pacjentów w wieku 14 lat i starszych
– 250 ml/h – u dzieci w wieku 6-13 lat
– 125 ml/h – u dzieci w wieku 5 lat i młodszych.

Jeśli chodzi o znany nam ITLS podkreśla on to, co inne podręczniki postępowania urazowego.

„Zakładanie dostępu dożylnego na miejscu zdarzenia, podczas wstępnego zaopatrzenia, rzadko jest konieczne. Wyjątek stanowi przedłużające się oczekiwanie na transport. Wstrząs oparzeniowy rozwija się w ciągu kilku godzin, dlatego wdrożenie płynoterapii dożylnej jest usprawiedliwione tylko wówczas, gdy istnieją po temu wskazania wynikające z innych towarzyszących obrażeń. Podłączenie na miejscu wypadku kroplówki ofiarom ciężkich poparzeń zwykle nie jest łatwe i zawsze opóźnia transport poszkodowanego do szpitala.”

4. Modyfikacje

Zmodyfikowana reguła Parkland

Zmienioną zasadę płynoterapii prezentują m.in. Autorzy podręcznika „Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR”. Wspomniana wartość to 1,5-2 ml razy masa ciała rannego razy % oparzonej powierzchni ciała.

PHTLS za to przed zgłębieniem reguły Parkland informuje, że podaż płynów infuzyjnych w ciągu pierwszych 24 godzin wynosi z reguły od 2 do 4 ml razy m.c. razy procent TBSA.

„Reguła dziesiątek”

Zgodnie z zasadą KISS (Keep It Simple, Stupid) Amerykanie lubią pewne sprawy sobie ułatwiać. Stąd właśnie w podręczniku PHTLS znalazła się u nich reguła dziesiątek („the Rule of Ten”), opracowana przez U.S. Army Institute of Surgical Research.

Zgodnie z wyżej wymienioną, obliczony procent oparzonej powierzchni ciała ma zostać zaokrąglony do najbliższej „pełnej dziesiątki”. Poszkodowany, u którego wyliczymy 18% oparzonej TBSA ma więc zgodnie z tą regułą przypisane nie 18 a 20%. Ten, który ma 36% nie ma 36 a 40%. Proste? Proste!

Zaokrąglony wynik zostaje pomnożony przez, uwaga, 10, a wynik określa podaż płynów w ml na godzinę. 40% x 10 = 400 ml. Proste? Proste.

Przy tej regule amerykańscy wojskowi muszą pamiętać, że obowiązuje ona w powyższej postaci u dorosłych ważących od 40 do 70 kg. Powyżej 70 kg, na każde 10 kg należy dodać do dawki godzinowej 100 ml płynu.

Jak jesteśmy przy Amerykanach, to dla zainteresowanych podaję, co o płynoterapii w oparzeniach mówią wytyczne

Tactical Combat Casualty Care

W dziale dotyczącym postępowania w fazie Tactical Field Care TC3 zalecają, by u rannych z oparzeniem przekraczającym 20% TBSA rozpocząć resuscytację płynową podając mleczan Ringera, sól fizjologiczną lub Hextend tak szybko, jak tylko uda się uzyskać dostęp dożylny lub doszpikowy. Podaż płynów zalecana jest zgodnie z ilością określoną w powyższej „regule dziesiątek”, jednak wg TCCC dodatkowe 100 ml na 10 kg ma być dodawane u rannych, których waga przekracza 80 kg (a nie 70 kg).

Wytyczne z innych krajów

Irlandzkie wytyczne (CPG – Clinical Practice Guidelines) organizacji Pre-Hospital Emergency Care Council zalecają u pacjenta z raną oparzeniową przekraczającą 25% TBSA i/lub z czasem dotarcia do SOR przekraczającym 1 godzinę podanie 1000 ml NaCl dożylnie lub doszpikowo. Jeśli pacjent w/w kryteriów nie spełnia, można rozważyć u niego podaż 500 ml NaCl.

W amerykańskim stanie Teksas powstało opracowanie pt. „Burn Clinical Practice Guidelines” z którego dowiedzieć się możemy o różnych zaleceniach płynoterapii w zależności od ośrodka leczenia oparzeń. Podawane wartości przetoczeniowe u dorosłych, o ile pacjent nie doznał oparzenia elektrycznego prądem o wysokim napięciu, wynoszą: 2 ml, 2-4 ml, 500 ml/h. Link do dokumentu, jak i innych źródeł, znajdziecie na końcu wpisu.

Jedne z australijskich zaleceń podają natomiast, by pacjentowi oparzonemu przetoczyć roztwór Hartmanna (odpowiednik mleczanu Ringera) w ilości będącej wynikiem iloczynu oparzonej powierzchni ciała oraz wagi poszkodowanego, czyli odnosząc do przykładu z początku będzie to 20% TBSA x 100 kg = 2000 ml. Pacjent powinien otrzymać infuzję w ciągu 2 godzin od momentu urazu.

A wracając jeszcze do Polski, na stronie krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera można znaleźć dokument z zaleceniami postępowania na miejscu zdarzenia (niestety nie ma w nim daty publikacji/utworzenia). Czytamy w nim m.in., by choremu założyć 2 wkłucia o dużej średnicy i zacząć przetaczać krystaloidy zgodnie z regułą Parkland a także cewnik do pęcherza moczowego, by monitorować diurezę.

Większość cytowanych źródeł, na które natrafiłem, niezależnie od tego, czy zalecają płynoterapię w opiece przedszpitalnej oraz jeśli tak to w jakiej objętości, podkreślają jeden fakt.


Reguły podawania płynów powinny służyć co najwyżej jako wskazówka tudzież cel początkowej płynoterapii; docelowo zawsze wyznacznikiem poziomu podaży płynów ma być diureza pacjenta oparzonego i to na jej właśnie podstawie ilość płynów będzie zwiększana lub zmniejszana w ramach opieki szpitalnej.


Ciekawostki i uwagi

1. Wspomniane monitorowanie diurezy ze względów oczywistych w większości ZRM w Polsce nie jest możliwe; ratownicy medyczni bez zlecenia lekarskiego nie mają uprawnień do cewnikowania pęcherza moczowego.

2. Dostęp donaczyniowy powinien zostać założony w miejscu nieobjętym oparzeniem. Jednakże m.in. wytyczne PHTLS dopuszczają dostęp IV poprzez oparzoną skórę:

If possible, obtain IV access through unburned skin; however, access through burned skin is acceptable if necessary.

3. Z punktu widzenia zaleceń najoptymalniejszym momentem na uzyskanie dostępu naczyniowego jest czas transportu do szpitala, co w praktyce może być trudne do wykonania.

4. Rozważając zasadność uzyskania dostępu donaczyniowego na miejscu zdarzenia należy wziąć pod uwagę towarzyszące oparzeniu inne obrażenia ciała, potrzebę zastosowania analgezji oraz ryzyko pogorszenia stanu rannego podczas transportu.

5. U pacjentów z oparzeniem inhalacyjnym agresywna płynoterapia może znacznie przyspieszyć obrzęk dróg oddechowych.

6. Reguła Parkland ma zastosowanie w oparzeniach 2 stopnia i cięższych, przekraczających 15-25% oparzonej powierzchni ciała (w zależności od źródła informacji). Nie należy brać w niej pod uwagę oparzeń 1 stopnia.

7. W wykazie leków (MCR udzielane przez RM samodzielenie) znajduje się solutio Ringeri czyli roztwór Ringera. Nie ma natomiast w nim zalecanego przez różne wytyczne lactated solutio ringeri czyli mleczanu Ringera. Czy oznacza to, że zespół P mając dostępny jakimś cudem mleczan nie ma prawa go podać oparzonemu? Wygląda na to, że zgodnie z literą prawa – nie.

8. Reguła Parkland została zaprezentowana przez Charlesa R. Baxtera, amerykańskiego lekarza i dyrektora oddziału ratunkowego, w 1968.

9. Nazwa reguły, wbrew obiegowym opiniom, nie pochodzi od nazwiska lecz od nazwy szpitala Parkland Memorial Hospital w Dallas, w którym twórca metody pracował.

źródła
– Podręcznik „International Trauma Life Support”
– Podręcznik „Prehospital Trauma Life Support”
– Podręcznik „Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR”
– Podręcznik „Crital Care Transport”
Oparzenia. Resuscytacja płynowa u ciężko oparzonych na wczesnym etapie leczenia (wymagane logowanie do serwisu MP)
Pre-Hospital Emergency Care Council
Texas „Burn Clinical Practice Guidelines”
Wczesne postępowanie z chorym oparzonym



Wyświetlenia: 3 652

Podoba Ci się na Ratowniczym? Zapisz się!

Wyślę Ci bezpłatne zestawienie ponad 200 skrótów wykorzystywanych w ratownictwie i medycynie, które otrzymasz po kilku minutach. Dodatkowo dzięki rejestracji otrzymasz dostęp do zamkniętej grupy na FB dla pasjonatów ratownictwa a dwa razy w miesiącu informację o nowych wpisach na blogu. Zero spamu, Twojego adresu nie udostępnię nikomu!





To nie koniec! Przeczytaj najnowsze wpisy: