Penthrox (metoksyfluran) w ratownictwie – co musisz o nim wiedzieć?
Metoksyfluran jako anestetyk w leczeniu wewnątrzszpitalnym był stosowany już kilkadziesiąt lat temu. Jako lek na poziomie opieki przedszpitalnej użytkowany jest od ponad 30 lat w Australii, od wielu lat również w Nowej Zelandii. W 2018 roku produkt leczniczy Penthrox uzyskał rejestrację w Polsce. Na mapie naszego kraju są już pogotowia, które Penthrox zakupiły i wyposażyły w niego karetki specjalistyczne.
O Penthroxie na blogu zdarzyło mi się już napomknąć przy okazji innych tematów z racji faktu, że mamy go dostępnego w karetkach w jednej z baz NATO. O charakterystycznym „zielonym gwizdku” jednak już wcześniej nie raz słyszałem wiele dobrego, m.in. od Tomka (pozdrawiam!), lekarza LPR, który przez pewien czas latał w australijskim HEMS.
Niniejszy artykuł ma na celu przybliżyć medycznym profesjonalistom działanie i zastosowanie metoksyfluranu w opiece przedszpitalnej. Treść zawarta na stronie nie może stanowić zastępstwa dla dołączonej do leku ulotki lub udostępnionej przez producenta lub dystrybutora Charakterystyki Produktu Leczniczego.
Moje doświadczenia z podażą leku zostały przedstawione na podstawie działań poza granicami Polski. Na końcu artykułu znajduje się wykaz odnośników do źródeł, z których korzystałem artykuł pisząc.
Metoksyfluran
Metoksyfluran jest silnie działającym środkiem znieczulającym, dającym stosunkowo łagodny efekt hemodynamiczny (w dawce analgetycznej może spowodować nieznaczne obniżenie ciśnienia, tętna i częstości oddechów – początkowo podniesionych w reakcji na ból). W ramach opieki przedszpitalnej z wykorzystaniem opisywanego produktu leczniczego, pacjent drogą inhalacji wdycha parę o niskim stężeniu substancji czynnej, w dawce subanestetycznej. Działanie przeciwbólowe osiągnięte jest poprzez indukcję rozluźnienia mięśni oraz zmniejszenie wrażliwości na ból, poprzez zmianę pobudliwości tkanek.
Penthrox
Skład leku to substancja czynna metoksyfluran (99,9%) oraz substancja pomocnicza butylohydroksytoluen. W zestawie Penthrox znajduje się inhalator jednorazowego użytku, potocznie za granicą nazywany „zielonym gwizdkiem” (z ang. green whistle) z dołączonym do niego filtrem węglowym oraz szklana fiolka zawierająca 3 ml metoksyfluranu. Fiolka jest wykonana ze szkła oranżowego (z ang. amber glass) w celu ochrony substancji przed promieniowaniem UV. Sam w sobie płyn nie ma koloru, jest przejrzysty i według wszelkich doniesień ma słodki, owocowy zapach.
Wskazaniem do zastosowania metoksyfluranu jest ból pourazowy o natężeniu umiarkowanym do silnego. Co istotne, choć Penthrox za granicą możliwy jest do zastosowania u dzieci, np. w Irlandii u pacjentów pediatrycznych od 5 roku życia, Polska rejestracja leku dopuszcza podaż tylko u osób dorosłych.
Przeciwwskazania
Metoksyfluran choć jest stosunkowo bezpiecznym i bardzo często za granicą wykorzystywanym lekiem, to jego podaż może mieć efekt nefro- i hepatotoksyczny. Dlatego też, jak i w przypadku podaży każdego innego leku, niezmiernie ważne jest, aby każdy lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka/pielęgniarz znał przeciwwskazania do zastosowania metoksyfluranu.
Wśród nich należy pamiętać między innymi (choć nie tylko!) o tym, że Penthrox nie może być zastosowany u pacjentów: z jakimikolwiek zaburzeniami świadomości niezależnie od ich przyczyny (w tym po urazach głowy, pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych), z niestabilnością hemodynamiczną, depresją układu oddechowego oraz z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby.
Nie zalecane jest również jego podawanie pacjentom stosującym leki lub substancje będące induktorami enzymów CYP 450, np. fenobarbital, izoniazyd, ryfampicyna oraz alkohol. Penthrox nie może być stosowany także u osób przyjmujących antybiotyki z grupy tetracyklin, do których zalicza się m.in. doksycyklinę.
Przeciwwskazaniem do podania metoksyfluranu jest hipertermia złośliwa w wywiadzie czyli gwałtowny wzrost temperatury ciała po zastosowaniu leków w ramach znieczulenia ogólnego. Stąd m.in. wynika konieczność przeprowadzenia dokładnego wywiadu chorobowego z pacjentem, zwracając uwagę na przebyte zabiegi operacyjne. Hipertermia złośliwa jest uwarunkowana genetycznie, należy więc uwzględnić w wywiadzie pytanie o ew. przypadki występowalności schorzenia u członków rodziny.
Dawkowanie i działanie Penthroxu
Jak wspomniałem wcześniej, jedna fiolka leku zawiera 3 ml substancji i jest to dawka dla dorosłego pacjenta. Może zostać ona powtórzona raz, do łącznej liczby dwóch fiolek (6 ml), co stanowi maksymalną dawkę dobową. Ilość metoksyfluranu, jaką pacjent może otrzymać maksymalnie w tygodniu to 15 ml, czyli nie więcej niż 5 fiolek Penthroxu.
Penthrox w Polsce nie jest dopuszczony do podaży u dzieci.
Po rozpoczęciu inhalacji pierwszy efekt i zmniejszenie dolegliwości bólowych może pojawić się już po 6-8 wdechach. Jedna fiolka wystarcza na 20-25 minut inhalacji. Pacjent trzymając samodzielnie „zielony gwizdek” dozuje odpowiednią dla siebie dawkę, nie jest więc możliwe bardzo dokładne określenie, ile substancji przyjął.
Czas działania metoksyfluranu może wydłużyć inhalacja przerywana (co oczywiście spowoduje mniejsze zużycie leku) w momencie, kiedy działanie analgetyczne jest dla pacjenta satysfakcjonujące. Z tego między innymi powodu przed podaniem pacjentowi przygotowanego do użycia inhalatora ważne jest, aby dokładnie poinstruować go, w jaki sposób ma przez niego oddychać.
Inhalacja Penthroxem
Przed rozpoczęciem inhalacji poinformuj pacjenta, w jaki sposób ma przyjmować lek. Powiedz o tym, że będzie odczuwał przy pierwszych wdechach początkowo dziwny, owocowy smak oraz zapach, do których po chwili przywyknie. Pierwsze wdechy może wykonać „ostrożnie” aby do nieznanej woni się przyzwyczaić. Ustnik inhalatora powinien objąć swoimi ustami, nabierając powietrze bezpośrednio z niego, a następnie wydychać powietrze również do ustnika. Wdech jak i wydech ustami, nie nosem.
Pacjent powinien oddychać w trakcie inhalacji spokojnie. Po kilku-kilkunastu wdechach powinien poczuć, że lek zaczyna działać. Zachęć pacjenta do tego, by po uzyskaniu satysfakcjonującego efektu przeciwbólowego zrobił przerwę w inhalacji. Producent Penthroxu zaleca, by stosować minimalną dawkę metoksyfluranu niezbędną do uzyskania efektu terapeutycznego.
Podając pacjentowi inhalator załóż wokół jego nadgarstka dołączoną do „gwizdka” białą tasiemkę. W przypadku zbyt silnego działania zapobiegnie ona spadnięciu inhalatora na podłogę. Jeśli natomiast efekt działania leku jest mniejszy niż oczekiwany, pacjent może zasłonić palcem otwór w przezroczystej komorze z filtrem węglowym, co zwiększy ilość przyjmowanej substancji i efekt przeciwbólowy.
Przygotowanie Penthroxu do podania
Zestaw Penthrox składa się z inhalatora i fiolki z lekiem. Do inhalatora jest dołączona komora z węglem aktywnym. Z fiolki należy usunąć foliowe zabezpieczenie i odkręcić plastikową zakrętkę. W razie trudności fiolkę (zakrętkę) można wsunąć do podstawy inhalatora, przekręcić i w ten sposób ją poluzować.
Następnie trzymając w ręce inhalator ustnikiem do dołu pod kątem 45 stopni całą zawartość fiolki należy wlać do podstawy inhalatora. Równoczasowo inhalator należy obracać wokół własnej osi, aby substancja rozprowadziła się równomiernie wewnątrz. Gotowe! Inhalator odwracamy do właściwej pozycji bez obawy, że lek wycieknie z jego podstawy (nie wycieknie, sprawdzone w praktyce).
Bezpieczeństwo…ratownika
Metoksyfluran przyjmowany jest przez pacjenta w formie oparów substancji leczniczej. Oznacza to, że lek może również mieć wpływ na ratownika przygotowującego inhalację oraz przebywającego z pacjentem w pomieszczeniu, szczególnie w niewielkiej przestrzeni przedziału medycznego ambulansu.
Aby zadbać o mniejsze narażenie ratownika na wpływ metoksyfluranu warto poinstruować pacjenta, o czym wspomniałem wcześniej, by wydychał powietrze również do ustnika inhalatora. W celu ochrony przed wydostawaniem się substancji do atmosfery na inhalatorze zamocowany jest pojemnik z węglem aktywnym, który filtruje wychodzące przez niego powietrze.
Fiolkę po leku powinno się zakręcić tak szybko, jak to możliwe, natomiast cały zestaw (fiolka + inhalator) po zużyciu a przed utylizacją umieścić w dołączonym do zestawu worku strunowym.
Spostrzeżenia i ciekawostki
1. Stosując Penthrox naprawdę warto przywiązać dużą uwagę do wytłumaczenia pacjentowi, w jaki sposób będzie przebiegać leczenie. Jednemu z moich pacjentów, który nie zgodził się na założenie dostępu donaczyniowego i podanie leków narkotycznych, przygotowałem inhalację z Penthroxu. Pomimo wytłumaczenia, jak ma lek przyjmować i jak się może po nim poczuć, po dosłownie kilku wdechach stwierdził, że, po pierwsze, lek na niego nie działa (jeszcze nie miał prawa zacząć działać) a po drugie to lek jest niesmaczny i on go nie chce…Nie pomogły niestety kolejne zachęty i próby tłumaczenia zasadności przyjęcia leku. Dobrze, że transport do szpitala był stosunkowo krótki.
Pacjenci, u których stosowałem Penthrox, już po kilku minutach inhalacji oceniali ból w skali NRS (z ang. Numerical Rating Scale) na 0/10, nawet jeśli przed podaniem leku oceniali go na 9/10. Jest to jedynie moje spostrzeżenie, jednak może zobrazować jak szybko i efektywnie lek działa.
Jeden tylko pacjent, któremu metoksyfluran podałem, po 2-3 minutach inhalacji wciąż nie odczuł zmniejszenia dolegliwości bólowych. Zaleciłem mu, zgodnie z instrukcją, zasłonięcie otworu w filtrze palcem. Kilka kolejnych wdechów zmniejszyło natężenie bólu choć finalnie poszkodowany i tak wymagał podania leku narkotycznego drogą dożylną.
2. Niewątpliwą zaletą Penthroxu patrząc z perspektywy praktyki ratowniczej jest prostota przygotowania inhalacji. Nie potrzebujemy do niej źródła tlenu, nie potrzebujemy żadnego dodatkowego sprzętu jak maska do inhalacji. Ta cecha opisywana jest w spostrzeżeniach zagranicznych ratowników jako duża przewaga nad Entonoxem, którego użycie wymaga zabrania ze sobą do pacjenta dodatkowej i dużo cięższej niż „zielony gwizdek” torby.
3. Drugą z zalet, które warto podkreślić, jest czas wdrożenia leczenia przeciwbólowego. Analgezja „tradycyjnym” sposobem wymaga, nierzadko czasochłonnego, założenia dostępu dożylnego. Oczywiście możliwe jest podanie leków drogą domięśniową jednak początek działania nie będzie aż tak szybki. Przygotowanie inhalacji z metoksyfluranu zajmuje dosłownie kilkadziesiąt sekund i to wliczając czas potrzebny na otwarcie torby oraz ampularium. Błysk i gotowe. Po podaniu Penthroxu jako leku pierwszego rzutu zyskujemy czas na spokojne działania i przygotowanie kolejnych leków.
4. W ulotce/informacjach o leku jest podanych wiele możliwych działań niepożądanych, przede wszystkim ból głowy a także zawroty głowy, które mogą wystąpić częściej niż u 1 na 10 pacjentów. Oczywiście, jak w przypadku każdego leku, lista objawów jest bardzo długa. U pacjentów, którym ja miałem okazję Penthrox podawać, bardzo szybko pojawiało się uczucie odprężenia, dobry nastrój a czasem wręcz euforia. Niektórzy z pacjentów zgłaszali, że czują się jakby byli „na haju” lub pod wpływem alkoholu. Generalnie, żartując przy tym poważnym temacie, byli bardzo zadowoleni z działania leku…;-)
5. Niemniej jednak wspomniane powyżej objawy wpływu metoksyfluranu na organizm człowieka przedstawiane były w artykułach i badaniach (w dużej mierze z Australii) również w odniesieniu do pracowników medycznych. Stąd właśnie potrzeba opisanego powyżej zadbania o bezpieczeństwo własne ratownika. Z tego wynikają różne wytyczne w niektórych zagranicznych placówkach. Mowa m.in. o:
– zadbaniu o dobrą wentylację pomieszczenia (co w karetce może być trudne do zapewnienia),
– niezajmowaniu tylnego (ostatniego) fotela w przedziale medycznym ambulansu,
– zamianie stanowisk ratownik/ratownik-kierowca po wyjeździe,
– określeniu maksymalnej dawki metoksyfluranu na dyżur, jaką ratownik może podać pacjentom.
Według informacji, do jakich dotarłem, przykładem mogą być wytyczne australijskiego Ambulance Service of New South Wales, które dopuszczają do dwukrotnego podania metoksyfluranu na jeden dyżur na ratownika.
6. Zagraniczne pogotowia, także wspomniane w tym artykule, dysponują prostymi i klarownymi procedurami postępowania ratowniczego, w tym także leczenia bólu. W niejednych wytycznych Penthrox jest wymieniony jako jeden z dwóch leków, obok fentanylu podawanego donosowo, do zastosowania u pacjentów, u których czas uzyskania dostępu IV jest wydłużony lub niemożliwy.
Lekami pierwszego rzutu tamże, w przypadku bólu umiarkowanego do ostrego, wciąż pozostają leki narkotyczne podane drogą donaczyniową. W jednych wytycznych natknąłem się na zalecenie, aby metoksyfluran był podany dopiero jeśli niemożliwe jest podanie fentanylu drogą donosową.
Warto dodać w tym punkcie, że w wielu cywilizowanych krajach procedury lokalnych jednostek pogotowia różnią się od siebie, co wynika m.in. z faktu prowadzenia przez nie własnych badań. Jest to oczywiście najrozsądniejsze podejście, wszak np. specyfika działań w terenie górskim na Podhalu może się różnić od tej na Mazurach. Nic to, nie wybiegam za daleko w przyszłość, u nas wciąż nie ma zapowiedzianych przed ponad dekadą standardów postępowania…;-)
*******
Kończąc powoli. Metoksyfluran jest bardzo dobrym lekiem o działaniu analgetycznym w określonej dawce, bez którego pracy obecnie sobie nie wyobrażam. Oczywiście nie jest lekiem idealnym, ma swoje ograniczenia, które każdy stosujący go medyk musi znać i o nich pamiętać. Nie wiem czy, a jeśli tak to kiedy, Penthrox zostanie wprowadzony do uprawnień ratowników medycznych w Polsce.
Jestem świadomy faktu, że w branży znajdą się przeciwnicy rozszerzenia listy leków o kolejną pozycję, zwłaszcza przy zachowaniu obecnych wynagrodzeń. Trudno. Oczywiście ja też uważam, że zarobki ratowników medycznych w Polsce wciąż są zdecydowanie za niskie w stosunku do odpowiedzialności, to jednak nie tłumaczy odbierania pacjentom szansy na odpowiednie leczenie przeciwbólowe.
W irlandzkich wytycznych organizacji PHECC (z ang. Pre-Hospital Emergency Care Council) metoksyfluran jest dopuszczony do zastosowania nie tylko przez „paramedic” oraz „advanced paramedic” ale również przez EMT (z ang. Emergency Medical Technician), których poziom wykształcenia oraz wiedzy jest dużo niższy niż polskich ratowników medycznych. Podobnie jest w niektórych prywatnych firmach i organizacjach australijskich – Penthrox mogą podawać poszkodowanym wolontariusze bez wykształcenia medycznego, ratownicy wodni lub tzw. „first aid responder” po podstawowym przeszkoleniu.
źródła:
– Methoxyflurane – PubChem
– NPS Medicinewise
– Penthrox – medicines.org.uk
– Hipertermia, MP.pl Interna
– Pre-Hospital Emergency Care Council Clinical Practice Guidelines
– Effects of Penthrox® (methoxyflurane) as an analgesic on cardiovascular and respiratory functions in the pre-hospital setting
– Queensland Ambulance Service Drug Therapy Protocol
– RESPONSE – A journal of Paramedics Australasia, Volume 40 No. 4
– Mundipharma – strona produktu Penthrox
Wyświetlenia: 20 831
