DO SZPIKU KOŚCI – zalecenia organizacji dotyczące wkłucia (dostępu) doszpikowego
Na Ratowniczego fejsa wrzuciłem niewiele znaczące zdjęcie BIG’a – jednego z urządzeń do zabezpieczania dostępu doszpikowego. Dorzuciłem do niego pytania, na które wiedziałem, że padną pewne konkretne odpowiedzi. Nie myliłem się.
Na zapytanie „w które z nich (urządzeń doszpikowych) wyposażył Was pracodawca?” padło kilka ciekawych odpowiedzi. „Panowie w bogatych pogotowiach pracujecie…”. „W NDM nie ma i nie będzie bo NFZ nie wymaga”. „Nie wystarczy posiadać.. trzeba umieć używać..”. Wszystkie z nich, całe trzy (wystarczy!) obrazują po części poziom polskiego ratownictwa medycznego. Ci, którzy być może chcieliby posiadać dany sprzęt, nie mają go zapewnionego przez pracodawcę. Inni, którzy być może go mają, być może nie potrafią go stosownie i sprawnie wykorzystać.
Swoim naprawdę bardzo skromnym doświadczeniem związanym z zabezpieczaniem dostępu doszpikowego podzielę się z Wami na samym końcu tego wpisu. Nie jestem autorytetem w dziedzinie wkłuć doszpikowych, nie wykonałem ich setek. Rzućmy więc okiem co o dostępie doszpikowym mówią zalecenia różnych organizacji z całego świata.
European Resuscitation Council (ERC)
Europejska Rada Resuscytacji w cyklach 5-letnich publikuje aktualizacje wytycznych resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Oficjalne wydanie Wytycznych 2015 w języku polskim wciąż nie jest dostępne. Rzućmy jednak okiem, co znajduje się w oryginale.
Poniższe treści w całości, poza cytatem z ITLS-u, są wolnym tłumaczeniem w moim bardziej lub mniej udanym wydaniu. Pamiętaj, że jestem zwykłym i prostym ratownikiem medycznym a nie zawodowym tłumaczem ;-).
Executive summary
Jeśli dostęp dożylny jest trudny lub niemożliwy, rozważ drogę doszpikową. Dostęp doszpikowy obecnie jest przyjęty jako skuteczna droga podawania leków u dorosłych. Leki podane doszpikowo osiągają odpowiednie stężenie w osoczu w czasie porównywalnym z podaniem drogą dożylną.
Dostęp doszpikowy. Dostęp doszpikowy (IO) jest szybką, bezpieczną i skuteczną drogą podaży leków, płynów i produktów krwiopochodnych. Początek działania i czas do osiągnięcia odpowiedniego stężenia leku w osoczu są podobne do uzyskanego za pomocą dostępu centralnego. […] Wstrzyknięcie dużych bolusów płynów jest możliwe poprzez ręczny nacisk lub użycie mankietu do szybkich przetoczeń. Utrzymuj dostęp doszpikowy dopóki dostęp dożylny nie zostanie definitywnie zabezpieczony.
Advanced Life Support
Badania na zwierzętach sugerują, że adrenalina osiąga szybciej wyższe stężenie przy podawaniu dożylnym w stosunku do drogi doszpikowej. W drodze doszpikowej przez mostek farmakokinetyka adrenaliny jest bardziej zbliżona do podanej dożylnie. Aktualna dostępność mechanicznych urządzeń doszpikowych zwiększyła łatwość wykonywania tej techniki. Istnieje szereg dostępnych urządzeń doszpikowych, jak również wybór miejsc wkłucia, w tym kośc ramienna, część bliższa lub dalsza kości piszczelowej oraz mostek.
Nie wykonaliśmy formalnego przeglądu urządzeń lub miejsc wkłucia w ramach procesu tworzenia Wytycznych 2015. Decyzja dotycząca wyboru urządzenia i miejsca wkłucia powinny być wykonane lokalnie a personel odpowiednio przeszkolony w zakresie jego stosowania.
American Heart Association (AHA)
Pediatric Advanced Life Support
Dostęp doszpikowy jest szybką, bezpieczną, skuteczną i akceptowalną drogą dostępu donaczyniowego u dzieci, a także jest przydatny jako początkowy dostęp donaczyniowy w przypadku nagłego zatrzymania krążenia.
Wszystkie leki dożylne mogą być podane doszpikowo, włączając w to adrenalinę, adenozynę, płyny, produkty krwiopochodne i katecholaminy. Początek działania i stężenie dla większości leków jest porównywalne z dożylną drogą podania. Dostęp doszpikowy może zostać użyty do pobrania próbek krwi do analizy, włączając w to grupę krwi i próbę krzyżową oraz gazometrię w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, natomiast analiza równowagi kwasowo-zasadowej może być niedokładna po podaniu drogą doszpikową wodorowęglanu sodu.
Użyj ręcznie wygenerowanego dodatniego ciśnienia (np. poprzez ściśnięcie butelki z kroplówką) lub pompy infuzyjnej w celu podaży leków o oleistej, gęstej konsystencji albo szybkiej infuzji płynów; zastosuj po każdym leku bolus z soli fizjologicznej aby przyspieszyć dotarcie leku do centralnego krążenia.
International Trauma Life Support (ITLS)
[…] Rozważyć założenie dostępu doszpikowego u poszkodowanych, u których nie można zapewnić dostępu dożylnego.
Wskazania
Wskazania do zastosowania przetoczeń doszpikowych obejmują dziecko lub dorosłego z zatrzymaniem krążenia, u którego nie można szybko założyć obwodowego wkłucia dożylnego, oraz pacjentów we wstrząsie hipowolemicznym i z kłopotami z uzyskaniem dostępu dożylnego. Dostęp doszpikowy jest wskazany u każdego pacjenta, który wymaga płynoterapii w ciągu najbliższych 5 minut, a nie można u niego uzyskać dostępu dożylnego w ciągu 90 sekund lub dwie próby uzyskania dostępu okazały się nieskuteczne.
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS)
Kolejną alternatywą dla dostępu dożylnego u dorosłych jest droga doszpikowa. Droga doszpikowa podaży płynów nie jest nowa i została opisana przez dr Waltera E. Lee w 1941 roku. Ta metoda dostępu donaczyniowego może być zrealizowana na wiele sposobów. Dostęp IO może być założony poprzez mostek, przy użyciu odpowiednio zaprojektowanych urządzeń (np. FAST1). Specjalnie zaprojektowane urządzenia jak BIG i EZ-IO również mogą być użyte do zabezpieczenia dostępu […]. Tego typu techniki stają się powszechnie używane w opiece przedszpitalnej, jednakże należy się skupić bardziej na szybkim transporcie niż na dożylnej podaży płynów. W opóźnionym lub przedłużonym transporcie do ośrodka docelowego dostęp doszpikowy może odgrywać rolę u dorosłych urazowych pacjentów.
Infuzja doszpikowa może być świetną alternatywą dla resuscytacji płynowej u rannych dzieci w każdym wieku. To efektywna droga podaży leków, krwi lub dużych objętości płynów infuzyjnych.
Tactical Combat Casualty Care (TCCC)
Jeśli wymagana jest resuscytacja i dostęp dożylny nie jest możliwy do uzyskania, wykorzystaj drogę doszpikową.
Aha! TC3 przypomina również, że…NIE NALEŻY ĆWICZYĆ ZAKŁADANIA DOSTĘPÓW IO NA SOBIE! ;-)
Australian Resuscitation Council (ARC)
Dostęp doszpikowy jest preferowaną drogą w przypadku, gdy dostęp dożylny nie jest dostępny. Dwa badania retrospektywne u dorosłych i dzieci oraz 6 innych badań udokumentowały, że dostęp doszpikowy jest bezpieczny i skuteczny dla resuscytacji płynowej, podaży leków, badań laboratoryjnych i jest możliwy dla wszystkich grup wiekowych. Jeśli dostęp dożylny nie może być zabezpieczony, doszpikowe podanie leków resuscytacyjnych spowoduje osiągnięcie odpowiedniego stężenia w osoczu. Obecnie wiele urządzeń jest dostępnych do użytku u osób dorosłych.
*******
Patrząc przez pryzmat powyższych każda mądra głowa uzna, że wkłucie doszpikowe jest najistotniejszą alternatywą dla wkłucia dożylnego. Każdy ratownik medyczny i pracownik ZRM powinien być bardzo dobrze przeszkolony w zabezpieczaniu dostępu doszpikowego. Bezpośrednia styczność z pacjentami w stanie zagrożenia życia wcześniej czy później postawi ratownika w obliczu sytuacji, w której polegnie on na próbach uzyskania dostępu dożylnego.
W ciągu mojej pracy zawodowej dostęp doszpikowy kilka razy uratował mi cztery litery. Kilka kolejnych razy uratował cztery litery moich pacjentów. Z urządzeń dostępnych na rynku miałem okazję używać niestety tylko dwóch: igły typu Jamshidi oraz BIGów.
Z tą pierwszą zetknąłem się tylko raz i efekt zadowalający nie był – nie dość, że użycie Jamshidi w mojej ocenie jest lekko „barbarzyńskie”, to jeszcze po długich walkach z przedostaniem się do jamy doszpikowej igła była niedrożna…
Kolejne dostępy doszpikowe zawsze wykonywałem przy użyciu BIGów, tylko u pacjentów dorosłych (na szczęście dzieci w ciężkim stanie trzymają się ode mnie z daleka). U wszystkich pacjentów, poza jednym (o nim na końcu), uzyskanie dostępu doszpikowego z użyciem BIGa było szybkie i skuteczne.
Pierwsze użycia dostępów doszpikowych wykonywałem dopiero wtedy, kiedy próby uzyskania dostępów dożylnych spełzały na niczym. Później, w szczególności przy nagłym zatrzymaniu krążenia zabezpieczanym w zespole podstawowym dwuosobowym, zdarzało mi się traktować dostęp doszpikowy jako metodę z wyboru. Jednak szybkość znalezienia miejsca wkłucia jest zdecydowanie większa niż próby wyczarowania niewidocznych żył tudzież kłucie na ślepo w miejscach, gdzie powinny naczynia przebiegać.
W jednym przypadku, o którym wspominałem wcześniej, pacjent nie poddał się dostępowi doszpikowemu. Z kilku BIGów wszystkie, poza jednym, nie wbiły się do kości, wdzięczne „dyndając” w skórze. Ostatni udało się „wstrzelić”. Niestety nie był drożny. Szansę na ROSC i dotarcie do szpitala pacjent dostał tylko i wyłącznie dzięki wyjątkowo sprawnej anestezjolog z zespołu S, która w trakcie trwającego RKO założyła dostęp centralny.
No dobrze, tyle z mojej strony na dziś. Jakie są Wasze doświadczenia z uzyskiwaniem dostępów doszpikowych? Z jakich urządzeń dane Wam było korzystać, jakie macie w swoich karetkach/na oddziałach? Co w Waszej ocenie sprawia największą trudność przy wykonywaniu dojścia doszpikowego?
Wyświetlenia: 12 666
