Pacjent w karetce nie musi cierpieć z bólu. Ale będzie!
Niedawno media obiegła informacja, jakoby bezduszni i niedouczeni pracownicy systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego znęcali się nad pacjentami i nie podawali im środków przeciwbólowych. Czy doniesienia medialne są zgodne z rzeczywistością? Czy w codziennej pracy ratownicy medyczni unikają podawania leków? Zapraszam do lektury, w której znajdziecie jak zwykle moje subiektywne zdanie, tym razem w temacie bolesnym i dla pacjentów, i dla personelu medycznego.
Początki ratowniczej farmakoterapii
Nie wszyscy z Was zdają sobie sprawę, że po wejściu w życie Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2006 roku uprawnienia ratowników medycznych w Polsce były dużo mniejsze, niż są obecnie. Początkowa lista leków, do których podawania uprawnieni byli ratownicy, zawierała nie 47 leków a jedynie 24 pozycje.
Znajdowały się na niej całe 3 (słownie: trzy) leki przeciwbólowe, tzn.: kwas acetylosalicylowy (aspiryna), ketoprofen (ketonal) oraz morfina. Lista leków w 2009 roku została rozszerzona o kolejne 3 pozycje, na której znalazła się m.in. no-spa, lecz żadne dodatkowe leki przeciwbólowe nie zostały dołączone do uprawnień.
Leki, które mamy
Aktualnie ratownicy medyczny w naszym kraju uprawnieni są do samodzielnego podawania pacjentom 47 leków. Warty podkreślenia jest fakt, że prawdopodobnie w niewielu krajach na świecie (nie piszę, że w żadnym, bo każdego systemu ratownictwa nie znam) ratownicy mają możliwość wykorzystania tak szerokiego zakresu farmakoterapii.
Decyzja decydentów o rozszerzeniu uprawnień była niewątpliwie słuszna, gdyż pozwoliła m.in. na wykonywanie niektórych zabiegów ratowniczych zgodnie ze sztuką medyczną i chociażby wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (jak np. podaż adenozyny).
Zwiększyły się również w 2016 roku, po wprowadzeniu nowej wersji rozporządzenia, możliwości terapeutyczne leczenia bólu przez ratowników na etapie przedszpitalnym. Lista leków przeciwbólowych urosła do 7 i obecnie znajdują się na niej: aspiryna, fentanyl, ibuprofen, ketonal, metamizol (pyralgina), morfina i paracetamol.
Leki, których nie mamy
Snując rozważania na podstawie zagranicznych systemów ratownictwa można stwierdzić, że na obecnej dla ratowników liście zabrakło stosowanych wziewnie leków o działaniu analgetycznym. Tym bardziej może to dziwić, gdyż w niektórych krajach są one w bezpieczny sposób stosowane od lat. Co więcej, nie wymagają założenia dostępu donaczyniowego a tym samym naruszania ciągłości powłok skórnych.
Przykładem niech będzie Wielka Brytania, w której paramedycy dysponują Entonoxem (mieszaniną tlenu i podtlenku azotu) oraz Australia, w której karetki wyposażone są w Penthrox (methoxyflurane), który to pacjent inhaluje trzymając we własnej ręce charakterystyczny, „zielony gwizdek”.
W karetce nie leczą bólu
Dobra, a o co tak właściwie chodzi? Chodzi o wyniki badania, które zostało przeprowadzone w województwie pomorskim (link na końcu wpisu). Autorzy przeanalizowali w nim, jak wygląda przedszpitalne leczenie bólu u pacjentów po urazie, wdrażane przez zespoły ratownictwa medycznego zarówno typu „P” jak i „S”.
Poniżej napisałem, jak z mojej perspektywy wygląda rzeczywistość i co sądzę o wynikach badania. Wcześniej pragnę jednak wspomnieć o kilku rzeczach. W Polsce niewiele się dzieje w zakresie poprawy jakości w ratownictwie medycznym. Choć wyposażenie karetek jest na światowym poziomie, wiedza i doświadczenie niektórych medyków również, to wciąż w wielu tematach jesteśmy w przysłowiowej „dupie” (spójrzmy chociażby na brak ścieżki zawodowej czy obecne wynagrodzenia…).
Cieszy mnie więc, że temat istotny, a takim bez wątpienia jest uśmierzanie bólu pacjentów, ujrzał choć na chwilę światło dzienne. Odkąd jestem świadomym ratownikiem medycznym (a wierzcie mi, że nie każdy dzień po zdobyciu tytułu zawodowego takowym jest, i ja też nie byłem) zawsze uważałem, że pacjenta ma nie boleć. Po to właśnie dysponujemy lekami i jesteśmy uprawnieni do ich podawania.
Każdy medyk powinien zrobić wszystko, co w jego mocy, by uśmierzyć ból pacjenta.
Mógłbym oczywiście uważać inaczej, przyjmując na początku drogi zawodowej „nauki” niektórych starszych stażem „kolegów” którzy twierdzili, że leki to pacjent dostanie, ale w szpitalu, bo albo do niego niedaleko, albo „nie można zamazywać obrazu stanu pacjenta, gdyż lekarz w oddziale ratunkowym nie wyzna się, co choremu dolega”. Na szczęście takie fantasmagorie są coraz rzadziej słyszalne choć nie będę ukrywał, że wciąż można z tego typu podejściem się spotkać.
Podoba mi się stanowisko autorów przedstawione w podsumowaniu badania, mówiące o chęci uwidocznienia problemu:
Autorzy zdają sobie sprawę, że podjęta tematyka może być budzić kontrowersje. Mamy jednak nadzieję, że środowisko nie odbierze wyników i wniosków jako atak na siebie, lecz jako uwidocznienie problemu i sugestii w jaki sposób ów problem rozwiązać.
Prawdą jest, że takie podejście powinien mieć każdy pracodawca w Polsce. Zwiększać jakość w ratownictwie medycznym, znajdować problemy, dalej ich rozwiązania. Co jest w zamian? Jeśli już, to szukanie powodów do ukarania czy zwolnienia, jak ma to obecnie miejsce w wielu pogotowiach ratunkowych. Nie ma sensu jednak rozwlekać tematu, wróćmy więc do wyników badania i tej naszej „przeciwbólowej” rzeczywistości.
Wątpliwości
1.
W rzeczonym badaniu przeanalizowano karty wyjazdowe zespołów sprzed rozszerzenia listy leków do obecnego stanu. Przypomnę to, co napisałem powyżej: w trakcie prowadzenia badania zespoły „P” miały dostępne całe 3 (słownie: trzy) leki przeciwbólowe. Zespoły „S” tych leków od zawsze miały więcej, dlatego skupiam się na zespołach bez lekarza na pokładzie.
Jedynym lekiem z „grubej rury” była dotychczas morfina, która jak każdy lek, także zbawienne na wszystko kroplówki, ma wskazania i przeciwwskazania do podania. Zależnie od źródeł wiedzy, z których korzystać medyk może, w tym m.in. charakterystyki produktu leczniczego albo np. indeksu leków MP, przeczytać można o niej różne rzeczy. Że na ten przykład siarczan morfiny jest przeciwwskazany przy urazie głowy, stanach upośledzonego oddychania albo też ma być ostrożnie stosowany u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lub hipowolemią. Wielu pacjentów po urazie może mieć przynajmniej jeden z wyżej wymienionych objawów.
Nie jest moim zamiarem rozpisywanie się na temat stosowania morfiny w praktyce, bo i nie o tym artykuł. Pragnę tylko pokazać, że być może nie każdy z przeanalizowanych przez Autorów „przypadków” mógł morfinę otrzymać? Może dlatego jakiś „X” procent pacjentów otrzymał tylko ketonal? A może podobnie było z ketonalem i stąd po części tak dramatyczne wyniki farmakoterapii zespołów podstawowych?
2.
Kolejną moją wątpliwość w ocenianiu całego środowiska „przedszpitalnego” budzi fakt, że w badaniu wzięto pod lupę karty medycznych czynności ratunkowych z jednego tylko województwa. Jest to dla mnie w pełni zrozumiałe, bo pomorskiego właśnie badanie dotyczyło, jednak…Czy można przypuszczać, że problem w tak drastycznej formie obecny jest w całej Polsce? Być może. Być może jednak w innych województwach sytuacja jest odmienna i odsetek pacjentów nie poddawanych leczeniu przeciwbólowemu jest zdecydowanie mniejszy?
Może pracując w polskim ZRM przez ostatnie lata byłem farciarzem? A może trafiałem na wyjątkowych ludzi? Jakoś nie mam w pamięci pacjentów, którzy dotarliby z nami do szpitala w piekielnych cierpieniach, „wyjąc z bólu” – jak to media przedstawiają. Czy to pacjent z bólem w klatce piersiowej, czy po ciężkim wypadku, czy „nawet” 2-letnie dziecko ze złamaniem kości ramiennej – każdy z poszkodowanych otrzymał należne mu leki wybrane z tych, które mieliśmy dostępne. Ba! Nawet starsi wiekiem pacjenci, co to najprawdopodobniej szyjkę kości udowej złamali, dostawali leki przed przełożeniem na środek transportu (deskę ortopedyczną) – niewyobrażalne?!
Przez lata pracy zdarzyło mi się również czekać godzinami w SOR-ach na przekazanie pacjenta, „normalna” sprawa. W tym czasie nierzadko za nami dojeżdżały inne zespoły. Również nie kojarzę, by one przywoziły ludzi wyjących z bólu…
3.
Badanie nie wzięło pod uwagę również, bo i nie miało jak, realnej dostępności leków w zespołach ratownictwa medycznego, szczególnie podstawowych. Dlaczego o tym wspominam? Nie wiem, jak to wygląda na Pomorzu. Wiem natomiast, że ustawodawca sobie a pracodawcy czasem sobie. To, że w rozporządzeniu jest wymienionych obecnie 47 leków dostępnych dla ratowników nie oznacza, że każdy medyk w każdej karetce w Polsce nimi wszystkimi dysponuje.
W środowisku wciąż od czasu do czasu pojawiają się głosy, że w niektórych pogotowiach (nie mówimy o jednej placówce w Polsce!) pracodawca dalej nie zapewnił ratownikom wszystkich leków a jedynie te, które uznał za stosowne. Innymi słowy to, że np. w Krakowie ratownicy dysponują fentanylem nie oznacza, że w sąsiednim województwie również jest on dostępny.
W tym miejscu pozwolę sobie na cytat (anonimowy, co oczywiste) jednego z ratowników medycznych pracującego, jak większość, w kilku miejscach:
W Mieście X fentanyl to zło przeklęte, dalej . Na „P” nie widzę, jedynie podstacja w Miasteczku Y wywalczyła po ciężkich bojach. A pożal się Boże kierownik dawał im to z drżeniem ręki, z instrukcją obsługi. W Miasteczku Z też nie widziałem. W Miasteczku Z do niedawna w ogóle leki były wg. starej listy.
Zresztą…nie musimy przytaczać w tym miejscu anonimowych wypowiedzi. W 2013 roku skandaliczna praktyka stosowana w Świętokrzyskim Centrum Ratownictwa Medycznego i Transportu Sanitarnego w Kielcach ujrzała światło dzienne za sprawą mediów. Okazało się, że pracujący tam ratownicy w karetkach podstawowych od bóg jeden wie jakiego czasu nie dysponują morfiną! Tłumaczenie dyrektor Marty Solnicy, będącej LEKARZEM ZE SPECJALIZACJĄ Z ANESTEZJOLOGII ORAZ MEDYCYNY RATUNKOWEJ było następujące:
Dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Ratownictwa Medycznego i Transportu Sanitarnego w Kielcach Marta Solnica przyznaje, że na wyposażeniu karetek podstawowych nie ma morfiny. Dodaje jednak, że nie ma także jednoznacznych przepisów, które nakazywały jej wożenie. Istnieje natomiast rozporządzenie, które umożliwia podawanie pacjentowi innych leków przeciwbólowych niż morfina.
Nie wiem, jakie Pani Dyrektor rozporządzenie na myśli miała, ale wspomniane przez nią „inne leki przeciwbólowe” znajdowały się na tym samym wykazie rozporządzenia co morfina. Jak już wiadomo, tymi innymi lekami była aspiryna i ketonal…Nie życzę nikomu, Pani dyrektor również, by na ketonalu i aspirynie był transportowany po dziurawych drogach do szpitala z chociażby złamanym nadgarstkiem.
4.
Kolejną kwestią, której badanie pod uwagę wziąć nie mogło a która jest istotna, są wewnętrzne procedury placówek medycznych. Ułatwić pracownikom wykonywanie obowiązków służbowych to coś, co przekracza w niektórych przypadkach nie tyle możliwości, co chęci przełożonych. Nie trzeba szukać daleko, naprawdę.
W jednej z placówek pogotowia ratunkowego akurat nie na Pomorzu a, dziwnym trafem, w Polsce południowej, dyrekcja wprowadziła dodatkowy OBOWIĄZKOWY dokument do wypełnienia przez ratowników medycznych, którzy zdecydują się na podanie pacjentowi morfiny.
Wspomniany „załącznik do karty MCR”, nie widniejący w żadnych ustawach czy rozporządzeniach ministerialnych, wymusza na ratownikach wyjaśnienie na dwóch stronach formatu A4 m.in. wskazań i przeciwwskazań do podania danemu pacjentowi leku, sposobu jego podania i zabezpieczenia pozostałej dawki oraz odnotowanie wyników badań parametrów życiowych, stanu źrenic, ocieplenia i wilgotności skóry. W momencie podawania morfiny i bezpośrednio po nim. I po 10 minutach od podania…
Oczywiście pod dokumentem musi podpisać się i podbić pieczątką ratownik medyczny-kierownik zespołu oraz ratownik medyczny-kierowca. Dokument musi dodatkowo na koniec tej krótkiej przygody z uśmierzaniem cierpienia pacjenta zaopiniować zastępca kierownika oddziału ds. medycznych, uffff…
Nie twierdzę, że monitorowanie pacjenta oraz jego poziomu bólu to zły pomysł. To konieczność i obowiązek każdego ratownika!
Tworzenie jednak tego typu wewnętrznego dokumentu, który do i tak już niemałej w systemie PRM biurokracji dokłada zapracowanym ratownikom obowiązków, wygląda dla mnie na ewidentną próbę odwiedzenia ich od „szalonego” pomysłu stosowania morfiny w praktyce…
Druga strona medalu
Nie byłbym sobą, gdybym nie napisał wszystkiego co myślę. Oczywiście jestem świadom, że nie wszyscy stosują farmakoterapię na takim poziomie, jak tego wymaga stan pacjenta. Sam chociażby lata temu byłem takich praktyk świadkiem jako nieopierzony ratownik, na pierwszych w życiu dyżurach w zespole specjalistycznym. Znam również wiele historii, gdzie pacjent leków nie otrzymał w karetce. Problem dotyczy jednak nie tylko karetek ale i przychodni, do których czasami zgłaszają się pacjenci w stanach nagłych czy oddziałów ratunkowych, gdzie chorzy godzinami czekają na przyjęcie lub są w trakcie diagnostyki.
Wiem, że część ratowników medycznych leków nie podaje. Z czego to wynika? Myślę, że niektórzy z nich są niewystarczająco wyedukowani. Niektórzy być może boją się stosować silne leki narkotyczne z racji braku doświadczenia. Pewnie są też i wśród nas czarne owce, jak i w każdym zawodzie, które nie uznają za stosowne uśmierzenia bólu pacjenta.
Czy ci wszyscy, którzy leczenia przeciwbólowego nie wdrażają, są temu winni? W mojej opinii tak, jednak tylko częściowo. Przecież, po pierwsze, ktoś tych ratowników kiedyś edukował. Po drugie, mają obowiązek doskonalenia zawodowego, jako jedyna grupa pracowników systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego (takowego nie mają ani lekarze systemu ani pielęgniarki systemu). Po trzecie, najważniejsze, ktoś do cholery pracę tych ratowników medycznych nadzoruje!
Przypuśćmy więc na potrzeby tego tekstu, że taki statystyczny „Nowak”, ratownik medyczny, przewiózł do szpitala pacjenta cierpiącego okrutnie po złamaniu wieloodłamowym kości udowej. To największa kość w ludzkim organizmie więc i ból niemały. I tenże „Nowak” stwierdził, że od szpitala dzieli ich tylko kilka kilometrów, więc zamiast morfiny czy fentanylu zaordynował na czas transportu muzykoterapię z RMF Classic…
W karcie MCR widnieje rubryka na wprowadzenie zastosowanych leków. Skoro „Nowak” nie podał nic, to będzie ona pusta. Czy naprawdę tak ogromnym problemem dla przełożonych albo np. systemu informatycznego byłoby wyłapanie, że pacjentowi nie podano żadnego leku analgetycznego?
Widocznie tak. I winą ratownika jest, że leków nie podał, jednak system, w którym ratownicy medyczni w Polsce pracują, do tego dopuszcza. Z drugiej strony obawiam się, że gdyby taki proces kontroli postępowania medycznego istniał, to nie miałby na celu poprawy jakości świadczeń poprzez np. edukację pracowników a tylko i wyłącznie karanie, poprzez chociażby odebranie premii. Tak wygląda niestety motywacja pracowników i dbanie o jakość w polskiej ochronie zdrowia.
*******
Dużo gdybania i rozważań zrodziło się przy tym temacie w mojej głowie. Ja jestem tylko prostym ratownikiem medycznym jednak chciałbym wierzyć, że mądrzejsi ode mnie znajdą rozwiązanie problemu. Obawiam się natomiast, że w zamian na tapecie dalej będzie snucie różnych teorii, poddawanie dyskusji tematów bardziej lub mniej istotnych oraz publiczne kamienowanie w mediach tych, którzy swoje obowiązki starają się wypełnić najlepiej jak potrafią.
Panaceum na bolący problem ma być wprowadzenie obowiązku monitorowania poziomu bólu u pacjentów jeszcze na etapie przedszpitalnym. W tym celu ratownicy mieliby rejestrować natężenie bólu pacjenta na „specjalnej karcie”, jak domniemam, dodatkowym dokumencie do karty medycznych czynności ratunkowych.
Czy pomysł to dobry? Na pewno nie jest zły. Czy nie lepiej jednak zmodyfikować kartę MCR i tam stworzyć dodatkową rubrykę? Dla chcącego nic trudnego. Ja pracując w systemie PRM wpisywałem poziom natężenia bólu w polu „Opis”, razem z innymi informacjami, które nie miały swojego miejsca w dedykowanych rubrykach.
Zadajmy sobie jeszcze jedno ważne pytanie: czy wprowadzenie dodatkowej do wypełniania dokumentacji poprawi poziom wykorzystania farmakoterapii na etapie przedszpitalnym? W mojej ocenie drastycznie nie zwiększy wdrażania leczenia przeciwbólowego w karetkach jeśli weźmiemy pod uwagę, że winę za brak podawania leków stanowi czynnik ludzki, niedostateczna edukacja i pozostałe wyżej wymienione przeszkody.
Osoby mające stare nawyki dalej nie będą dawać leków, bo sama w sobie obecność karty monitorowania bólu nawyków nie zmieni. Osoby obawiające się chociażby przedawkowania leków narkotycznych i ich niepożądanych działań dalej się będą bać. Edukacja, czyli brak lub nieregularne i niskie jakościowo szkolenia, dalej będzie na takim poziomie, na jakim jest. Ratownicy w Polsce nie mają się od kogo uczyć. Wciąż nie ma rozwiązań, które pozwalałyby im na otrzymanie informacji zwrotnej nt. swojego postępowania z pacjentem, tak ładnie po angielsku nazywanego „feedbacku”. Dalej nie ma kontroli jakości.
I dalej nie ma i wciąż, jeszcze przez wiele lat, nie będzie, standardów postępowania dla ratowników, o których była mowa w Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym już w 2006 roku!
Art. 43.
1. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz stowarzyszeń będących, zgodnie z postanowieniami ich statutów, towarzystwami naukowo-lekarskimi albo towarzystwami naukowymi o zasięgu ogólnokrajowym, wpisanymi do Krajowego Rejestru Sądowego, ogłasza, w drodze obwieszczenia, standardy postępowania zespołu ratownictwa medycznego i kierującego, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie medycyny ratunkowej.
*******
Szanowni Pacjenci,
jeśli niestety cierpieliście lub kiedykolwiek będziecie cierpieć w drodze do szpitala to rzeczywiście, w niektórych przypadkach może być to wina ratownika – „jednostki” Wami się opiekującej, która jest niedoświadczona, wystraszona lub niedouczona.
Pamiętajcie jednak, że w wielu przypadkach ratownicy mogli nie mieć możliwości uśmierzenia Waszego cierpienia z powodu opisanych powyżej problemów. W każdym jednym natomiast przypadku obecny system ochrony zdrowia w Polsce do tego dopuścił a dokładniej rzecz ujmując jego reprezentanci nie zrobili nic, ale to nic, by bolący pacjentów i medyków problem rozwiązać.
Z ratowniczym pozdrowieniem,
Grzesiek Nowak
ratownik medyczny
PS W trakcie pisania przeze mnie tego artykułu (a zajęło mi to „chwilę”) Ministerstwo Zdrowia wydało oficjalny komunikat w tej sprawie. Przeczytać go można pod poniższym linkiem:
Wyjaśnienia do artykułu pt. „Ból w drodze do szpitala może być mniejszy”
PPS Przy okazji zachęcam wszystkich zainteresowanych do zgłębiania wiedzy. A tej w wydaniu bezpłatnym jest wbrew pozorom trochę w internecie, m.in. na stronie Waldemara Machały.
źródła:
zdjęcie tytułowe: stux/pixabay
zdjęcie dziecka w tekście: jarmoluk/pixabay
czasopismo „Ból”, Rok 2017, Tom 18, Nr 1
Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym
W karetce nie musi boleć, ale trzeba zmienić prawo
Wyświetlenia: 7 561
