Adam Stępka – niekiedy wiedza ratowników medycznych sprowadza się do biegłości w kwestii dojazdu do pracowni hemodynamiki [wywiad]
Są chwile w życiu ratownika w których czuje, że czegoś mu brakuje. Ostatnio część z Was mogła odnieść wrażenie, że tak jest i ze mną. To prawda. Brakowało mi czegoś: wywiadów na Ratowniczym! Moją pustkę w życiu zdecydował się zapełnić, idąc na pierwszy ogień, Adam Stępka.
Zapraszam Was do rozmowy z Adamem, kolegą po fachu, ratownikiem medycznym, blogerem, specjalistą od interpretacji nieinterpretowalnych przez większość ratowników sercowych hieroglifów.
Cześć Adam! Cieszę się, że znalazłeś chwilę czasu na rozmowę ze mną. Zanim przejdziemy do konkretów powiedz proszę Czytelnikom Ratowniczego (mamy tu jeszcze niepraktykujących medyków, którzy mogą Cię nie znać) czym się zajmujesz zawodowo?
Witaj! Grzesiek, nie wyobrażam sobie abym nie mógł znaleźć chwili na rozmowę z Tobą. Co do mojej pracy zawodowej, to cóż: jestem ratownikiem medycznym – ot takie mało odkrywcze stwierdzenie. Na co dzień pracuję w Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi, współpracuję także z firmą Scanmed, w której odpowiadam za szkolenie personelu oraz współpracę Centrum Kardiologii Allenort w Kutnie z zespołami ratownictwa medycznego. Rzecz jasna w tak zwanym międzyczasie zdarzają się jeszcze inne miejsca pracy.
Ratownicy medyczni znają się na kardiologii ratunkowej? Albo zadając pytanie od innej strony: czy wiedza ratowników medycznych z zakresu kardiologii ratunkowej jest na zadowalającym poziomie?
Jeśli mam być szczery to niestety…Dość często nasza – ratownicza – wiedza w zakresie kardiologii nadal pozostawia wiele do życzenia.
Dobrze, że użyłeś określenia „ratownicza”. Tak naprawdę chciałem zapytać nie tylko o wiedzę ratowników medycznych ale o wiedzę wszystkich członków ZRM-ów i SOR-ów – nazwijmy nas wszystkich roboczo „ratownikami”, łącząc pod tym pojęciem bez rozgraniczania cały personel pracujący w karetkach i oddziałach ratunkowych. Z czym więc według Ciebie ratownicy mają największy problem w swojej pracy? Interpretacja EKG? Znajomość standardów? Leków?
A widzisz, dotknąłeś tutaj dość złożonego problemu… Niestety wciąż zdarza się, że niekiedy wiedza moich kolegów ratowników medycznych w kwestii kardiologii sprowadza się do biegłości w kwestii drogi dojazdu do pracowni hemodynamiki. A EKG? No cóż…Coś tam pisze, coś tam kreśli…Wciąż – o zgrozo – spotykam się z przeświadczeniem, że przecież popularny szary defibrylator wszystko ładnie napisze jeśli włączymy opcję „12 EKG”. Tymczasem automatyczna analiza tego urządzenia ma tyle wspólnego z prawdą ile przedwyborcze obietnice polityków. To jest jedna strona medalu. Z drugiej jednak strony wielu lekarzy czy to internistów w SOR czy kardiologów w cath lab’ach nie zna kompetencji ratowników medycznych. I tutaj pojawia się niekiedy iskrzenie.
Co do znajomości EKG…Powiedziałem jak to wygląda w przypadku ratowników medycznych ale jeśli mamy być szczerzy, to problem ten nie dotyczy tylko nas. Powiedzmy sobie wprost: pielęgniarki także mają z tym problem. A lekarze? Niektóre specjalizacje traktują EKG jako „sejsmogram”, wszak anegdota o „podwójnej i potrójnej próbie ślepej” nie wzięła się z powietrza. Chylę natomiast czoła przed kardiologami w kwestii EKG!
Co do znajomości standardów i leków…No wiesz Grzesiek, prawda jest taka, że dla nas „biblią” bardzo często są Wytyczne ERC. Jednak wydaje mi się że nie wolno zapominać o tym, że medycyna ratunkowa nie rozpoczyna się na pierwszej stronie wytycznych i nie kończy na ostatniej kartce podręcznika od ALS. Staram się przybliżać wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, co wydaje mi się za ważne albowiem w przypadku jakichkolwiek problemów prawnych w odniesieniu do pacjenta kardiologicznego biegłym będzie właśnie kardiolog, który „naszych” wytycznych, czyli Wytycznych ERC 2015 często nie zna.
Czyli problem jest bardziej złożony, niż mogłoby się wydawać. Ja, choć jestem zwykłym szarym ratownikiem, staram się nie wierzyć automatycznej interpretacji elektrokardiogramu. Alfą i omegą też nie jestem, stąd w razie wątpliwości zawsze korzystam z możliwości teletransmisji – nawet jeśli pacjenta nie podejrzewam o ostry zawał serca. No właśnie, jak wygląda dostępność teletransmisji w Polskim ratownictwie? W moim rejonie operacyjnym program telekonsultacji działa wyśmienicie, nawet o 3 w nocy.
No właśnie telemedycyna dawałaby nam olbrzymie możliwości. Celowo używam trybu przypuszczającego albowiem jak się okazuje, zasięg sieci GSM w naszym kraju wciąż ma białe plamy. Dotyczy to głównie zespołów, które działają w rejonach poza aglomeracyjnych. Dla przykładu pracuję na zespole podstawowym w niewielkiej miejscowości o ciekawej historii znanej z Reymontowskich „Chłopów”. O ile miejscowość ta objęta jest zasięgiem GSM to już leżąca 4 kilometry na północ wioska stanowi taką właśnie „białą plamę”. Więcej! Kolejne 4 km, tym razem na północny wschód pojawia się kolejna miejscowość, w której nawet telefony komórkowe nie wyłapują zasięgu i to w centrum Polski w XXI wieku. Problem dotyczy kilku miejsc w powiecie, w którym pracuję albowiem na północ od Skierniewic rozpościera się Puszcza Bolimowska, która znów stanowi kolejną dziurę w zasięgu…
Zatem podsumowując: teletransmisja jest, dysponent ją zapewnia, NFZ się cieszy a prawda jest taka, że z powodów niezależnych od dysponenta, NFZ, personelu medycznego czy nawet samego pacjenta nie można przesłać EKG albowiem operator GSM nie przykrył kołderką zasięgu całego powiatu równomiernie. Sytuacja ta nie dotyczy tylko mojego rejonu. Podróżując po Polsce i rozmawiając z kolegami przy okazji szkoleń lub konferencji dochodzą do mnie podobne problemy.
Można więc będąc w sytuacji jak moja: ratownik w niemałym mieście, być szczęśliwym z dostępności nie tylko zasięgu sieci komórkowej ale i LTE w większości regionu. Bardzo żałuję że nie znam pracy w tak „niedostępnych” zakątkach Polski, bo nasz transport do SOR trwa maksymalnie kilkanaście minut a i „eSka” w razie potrzeby jest dostępna w miarę szybko. Zastanawia mnie, jak radzą sobie zespoły bez teletransmisji? Jadą do SOR i „jakoś to będzie”? Ponawiają próbę teletransmisji gdy pojawia się zasięg? Bazują na swojej wiedzy która, jak wspomniałeś, czasami sprowadza się do znajomości trasy do cath labu?
Oj tak…fakt, praca poza duża miejscowością bardzo różni się od miejskich realiów. Nie mogę wypowiadać się za wszystkie zespoły borykające się z problemem braku zasięgu i możliwości teletransmisji EKG. Ja dla przykładu w takich sytuacjach kontaktuję się z pracownią hemodynamiki telefonicznie. Opisuję wówczas EKG dyżurnemu kardiologowi i informuję, że z przyczyn technicznych nie mogę wysłać teletransmisji. Nie zdarzyło mi się aby lekarz „odrzucił” zawał serca z uniesieniem odcinka ST. I taką też metodę polecam kolegom.
Niestety wymaga ona chociażby podstawowej znajomości EKG aby móc stwierdzić, że „unosi się” lub też nie. Transport w takiej sytuacji do rejonowego SOR wiązałby się z podaniem ręki prokuratorowi. Nie zapominajmy o tym, że podstawowa interpretacja EKG leży w naszych kompetencjach. Dlatego też niemożliwe jest aby pacjent ze STEMI trafił do rejonowego SOR zamiast do pracowni hemodynamiki nawet jeśli przesył danych elektrokardiograficznych jest niemożliwy.
Wspomniałeś o naszych kompetencjach a wcześniej o uczestnictwie w konferencjach ratowniczych. Wszystko to dotyka problemu moim zdaniem podstawowego: edukacji. Czy edukacja z zakresu interpretacji EKG jak i postępowania w stanach nagłych kardiologicznych w naszym kraju jest na wystarczającym poziomie? Jak wygląda poziom szkoleń poszczególnych zawodów? Pielęgniarki na ten przykład do pewnych specjalizacji/kursów muszą ukończyć kurs EKG.
Edukacja, mój ulubiony temat. Wiesz, sądzę że ogół systemu edukacji w zawodzie ratownika medycznego wymaga gruntownych zmian. Zmiany programu nauczania tak aby wyrzucić bzdurne przedmioty typu „ekologia i sozologia” czy „biostatystyka” ze studiów licencjackich. Zmiany również w postaci uniemożliwienia kształcenia na uczelniach nie będących uniwersytetami medycznymi. A co do nauki EKG…
Cóż, można ukończyć najlepsze kursy a następnie nie mieć styczności z ich przedmiotem. Dlatego też jestem przekonany, że najlepszą metodą nauki interpretacji zapisów elektrokardiograficznych jest po prostu nieustanne przeglądanie ich. Pielęgniarki faktycznie mają kurs kwalifikacyjny z EKG ale spora część z nich nie czuje się „mocna” po jego ukończeniu. To tylko potwierdza moją tezę. Sądzę, że nasze kursy doskonalące powinny opiewać w moduł poświęcony elektrofizjologii nieinwazyjnej, który poparty byłby nie tylko teorią ale również praktyczną oceną setek zapisów.
No właśnie…edukacja, głupcze! Skąd więc ratownik lub przyszły ratownik (niezależnie od zawodu) powinien czerpać wiedzę w zakresie interpretacji EKG?
Na początku z książek… Z tym, że nie ma jednej dobrej książki z EKG. Ja zazwyczaj na pierwszy rzut polecam „Sztukę interpretacji EKG”. Jest to ksiażka napisana przez ratowników medycznych dla ratowników medycznych stąd też nie opiewa w akademicką terminologię. Czyta się ją dwukrotnie – najpierw część podstawową, później zaawansowaną. Jednak nie wolno zapominać, ze jest to książka autorów amerykańskich, stąd też trzeba ja konfrontować z zaleceniami PTK w kwestii rozpoznań elektrokardiograficznych.
Zresztą same „zalecenia stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych” też świetnie służą nauce EKG. Przynajmniej tej praktycznej albowiem próżno szukać tam podstaw elektrofizjologii. Co do kursów EKG to cóż…Nie byłem, nie mogę się wypowiadać…Aczkolwiek z tego co słyszę, nie ma dobrego kursu EKG dla ratowników medycznych.
Wiemy już, skąd zdobywać wiedzę. Najbardziej podstawowe sposoby są wciąż najlepsze. Wciąż gryzie mnie jednak ten temat…Czy jesteś w stanie określić, z własnych obserwacji lub z dostępnych badań (o ile takie w Polsce są), jakie są najczęstsze błędy ratowników w postępowaniu z pacjentem kardiologicznym? Czego powinniśmy się wystrzegać, na co uważać a na co zwracać szczególną uwagę?
Niestety a może i na szczęście nie ma takich badań. Natomiast z moich obserwacji wynika, że powinniśmy popracować nad EKG. Zresztą jest to zbieżne z badaniami dr Sowizdraniuk, które ukazały się w czasopiśmie EMS. Co do pytania, czego powinniśmy się wystrzegać, to odpowiem z przekąsem: prokuratora…
Wiesz Grzesiek, trudno jest wymienić wszystkie te rzeczy, których powinniśmy się wystrzegać w przypadku pacjenta kardiologicznego. Nie oszukujmy się, pacjent z zawałem czy ogólnie pacjent kardiologiczny to człowiek z grupy ryzyka zatrzymania krążenia. Tutaj jest mnóstwo pułapek, w które łatwo jest wpaść. Moja recepta jest taka.
W wolnych chwilach zapraszam do odwiedzania stron Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, znajdują się tam wytyczne odnośnie postępowania, także przedszpitalnego, w wielu schorzeniach. Od STEMI, poprzez niewydolność krążenia, po zatorowość płucną. Nie każę kolegom ratownikom pochłaniać tych opracowań w całości, bo przecież leczenie ambulatoryjne niewydolności serca jest mało przydatne w naszym zawodzie, ale leczenie ostrej niewydolności krążenia już tak.
Wracając do książek. Od jakiegoś czasu dostępna jest na naszym rynku książka pt. „Ostre Zespoły Wieńcowe w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej” autorstwa Adama Stępki :-). Jak trudne jest napisanie książki dla ratowników medycznych i jakie to uczucie być prawdopodobnie pierwszym ratownikiem medycznym, który napisał książkę dla swoich koleżanek i kolegów po fachu?
Fakt…Ponoć jakiś Stępka napisał jakąś książkę. Ale wiesz Grzesiek, to brat bliźniak ;-). A tak zupełnie serio to z pewnością ta książka trochę zmieniła w moim życiu. I chyba zmienia nadal. Czy było trudno? Tak…Ja mam tendencję do pisania raczej językiem naukowym a w publikacji chodziło o to aby właśnie tej „nowomowy naukowej” unikać. Zatem musiałem przestawić się z akademickiego języka pisania prac na język bardziej popularnonaukowy. Czy osiągnąłem cel? Nie mnie to oceniać… W każdym razie publikacja spotkała się z przychylnością środowiska.
Nie wiem czy jestem pierwszym ratownikiem, który napisał książkę. W każdym razie wiem, że tym uczuciem związanym z książką jest duża odpowiedzialność. Wiesz, dałem ludziom drogowskaz, w którym kierunku iść i zapewne wiele osób wykorzysta to, co napisałem w swoim postępowaniu z żywym człowiekiem. Czuję ciężar tej odpowiedzialności. Uspokaja mnie natomiaist fakt, że publikacja powstała na podstawie mocnych dokumentów ERC czy też ESC.
Kończąc powoli. Trwają prace, od wielu już miesięcy, nad modyfikacją medycznych czynności ratunkowych. Jak oceniasz proponowane zmiany. W szczególności ciekawi mnie czy w Twojej ocenie zabrakło w ostatniej propozycji MCR-ów jakichś zabiegów lub leków możliwych do podania bez konsultacji z lekarzem?
Zmiany idą w dobrym kierunku. Pracując w niewielkiej miejscowości położonej w powiecie z jednym zespołem specjalistycznym byłem dotychczas stawiany między młotem a kowadłem, czy niestabilnego pacjenta z częstoskurczem komorowym kardiowertować czy też czekać 20 minut na dojazd zespołu „S”. Rozporządzenie rozwiązuje podobne problemy. Pozytywnie patrzę też na możliwość podawania inhibitora ADP oraz heparyny. Boję się natomiast, czy koledzy nie będą nadużywać adenozyny. Niewątpliwe zmiany są milowym krokiem w ratownictwie medycznym.
Czego chciałbyś życzyć wszystkim ratownikom?
Sądzę, że wszystkim ratownikom życzyłbym tego, czego również i sobie, czyli spokoju…Nie tylko takiego „dyżurowego” spokoju ale również spokoju prawnego na skutek jasnych regulacji prawnych oraz spokoju finansowego abyśmy nie musieli pracować do skraju naszej wydolności.
Dziękuję za rozmowę i życzę kolejnej napisanej książki w niedługim czasie oraz…spokoju!
Przydatne linki:
Książka „Ostre Zespoły Wieńcowe w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej”
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
Blog Kardiologia Ratunkowa
Fanpage Kardiologii Ratunkowej na FB
Wyświetlenia: 6 216
